鐘南山領銜在頂級醫學期刊發文:不要誤讀潛伏期中最小最大值

澎湃新聞記者 賀梨萍

2020-02-29 13:44 來源:澎湃新聞

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當地時間2月28日,由國家衛健委高級別專家組組長、中國工程院院士鐘南山領銜的“中國2019新型冠狀病毒疾病的臨床特征”研究論文在頂級醫學期刊《新英格蘭醫學雜志》(NEJM)上在線公開發表。該研究納入了自2019年12月11日至2020年1月29日來自全國31個省(市)共552家醫院的1099例確診新冠肺炎患者。

該研究的作者共有37名,作者單位包括國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心、武漢市金銀潭醫院、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院、廣州醫科大學第一附屬醫院胸腫瘤科、黃岡市中心醫院、南方醫科大學器官衰竭防治國家重點實驗室、香港中文大學、中國醫學科學院北京協和醫學院、浙江大學醫學院附屬第一醫院傳染病診治國家重點實驗室等。鐘南山為通訊作者,研究團隊代表中國新冠肺炎醫療專家組。
此前的當地時間2月9日,該論文在向《新英格蘭醫學雜志》投稿的同時,也同時在預印本網站medRxiv上率先公開(當時未經同行評議),并引起了廣泛關注。
該項研究顯示,在1099例患者中,926例為非重癥,173例為重癥。重癥患者的年齡比非重癥患者大7歲(中位數)。此外,重癥患者有合并癥的情況(38.7%)比非重癥患者(21.0%)常見。不過,重癥患者和非重癥患者的暴露史相似。
研究得出的中位潛伏期為4天(四分位距,2-7),重度、非重度組新冠患者各有一例患者的潛伏期達24天。不過,團隊認為,單純根據最小、最大值評估人群的潛伏期容易引起誤讀。
值得注意的是,入院時43.8%的患者有發熱,但住院期間88.7%有發熱。不發熱的新冠肺炎患者比例高于SARS-CoV(1%)和MERS-CoV(2%)感染患者,因此如果監測病例的定義側重于檢測發熱,則不發熱的患者可能會被漏診。
相對于SARS-CoV和MERS-CoV,新冠病毒的致死率較低。研究團隊在這項研究中確定的病死率為1.4%,低于近期其他團隊報道的病死率。他們認為,原因很可能是樣本量和病例納入標準的差異。他們同時認為,由于輕癥患者和未就醫患者并未納入本研究,因此真實的病死率可能更低。研究團隊還強調,盡管新冠病毒和SARS-CoV具有種屬相似性,但一些臨床特征可以將新冠肺炎與SARS-CoV、MERS-CoV及季節性流感區分開來。
不能排除“超級傳播者”的存在
研究團隊獲得了2019年12月11日至2020年1月29日期間國家衛健委收到的,經實驗室確診的新冠肺炎住院患者和門診患者的病歷,并匯總了數據。研究數據截止日期為2020年1月31日。
新冠肺炎確診病例的定義為鼻拭子和咽拭子樣本高通量測序或實時逆轉錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)檢測結果呈陽性。僅實驗室確診病例被納入分析。
研究團隊從電子病歷提取了患者的近期暴露史、臨床癥狀或體征以及入院時的實驗室檢查結果。影像學評估包括胸片或CT,所有實驗室檢查均根據患者的臨床診治需求實施。實驗室評估包括全血細胞計數、血液化學分析、凝血試驗、肝腎功能評估,以及電解質、C反應蛋白、降鈣素原、乳酸脫氫酶和肌酸激酶測定。
根據美國胸科學會(American Thoracic Society)的社區獲得性肺炎指南,研究團隊將患者入院時的新冠肺炎嚴重程度分為嚴重和非嚴重。
截至2020年1月29日,有7736例新冠肺炎患者在552家研究中心住院治療,研究團隊獲得了其中1099例患者(14.2%)的臨床癥狀和結局數據。武漢金銀潭醫院收治的患者量最大(132例)。全國30個省、自治區和直轄市有1856家收治新冠肺炎患者的定點醫院,該項研究納入的醫院占了其中的29.7%。
該項研究納入的患者中,3.5%為醫務人員,1.9%有野生動物接觸史;483例患者(43.9%)為武漢居民。在武漢外居住的患者中,72.3%有與武漢居民的接觸史,其中31.3%曾去過武漢;25.9%的非武漢居民既未去過武漢,也無與武漢居民的接觸史。
研究團隊認為,分析顯示約2%的患者有野生動物直接接觸史,四分之三以上的患者是武漢居民、曾去過武漢或曾有與武漢居民的接觸史。這些發現與其他最新報道一致,包括家庭聚集性疫情、無癥狀患者傳播疾病和分為三個階段的暴發模式。他們認為,該項研究不能排除“超級傳播者”的存在。
在這樣研究中,潛伏期定義為接觸傳染源(野生動物或者疑似或確診病例)的可能最早日期與出現癥狀(即咳嗽、發熱、乏力或肌痛)的可能最早日期之間的間隔期。研究得出的中位潛伏期為4天(四分位距,2-7)。
患者中位年齡為47歲(四分位距,35-58);15歲以下的患者占0.9%。女性占41.9%。入院時43.8%的患者有發熱,但住院期間88.7%有發熱。排在其后的最常見癥狀是咳嗽(67.8%);惡心或嘔吐(5.0%)和腹瀉(3.8%)不常見。在整個人群中,23.7%有至少一種合并癥(如高血壓和慢性阻塞性肺疾病)。入院時,926例患者的新冠肺炎嚴重程度被歸類為非重癥,173例患者被歸類為重癥。重癥患者的年齡比非重癥患者大7歲(中位數)。此外,重癥患者有合并癥的情況(38.7%)比非重癥患者(21.0%)常見。不過,重癥患者和非重癥患者的暴露史相似。
從影像學和實驗室檢查結果來看,在入院時進行的975次CT掃描中,86.2%有異常結果。胸部CT的最常見表現為磨玻璃影(56.4%)和雙肺斑片狀影(51.8%)。877例非重癥患者中的157例(17.9%)和173例重癥患者中的5例(2.9%)無影像學或CT異常。
入院時,83.2%的患者有淋巴細胞減少,36.2%有血小板減少,33.7%有白細胞減少。大部分患者的C反應蛋白水平升高;丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、肌酸激酶和d二聚體水平升高的情況較少見。與非重癥患者相比,重癥患者的實驗室異常(包括淋巴細胞減少和白細胞減少)更為明顯。
研究團隊在討論環節提到,在新冠肺炎疫情初期,患者就診時癥狀、影像學結果和疾病嚴重程度的多樣性使疾病診斷變得復雜。
值得一提的是,該項研究還發現,重度、非重度組新冠患者各有一例患者的潛伏期達24天。
不過,論文的并列第一作者關偉杰、梁文華、何建行教授和鐘南山教授在解讀時著重提到,仔細查閱整個人群的潛伏期分布規律,發現潛伏期大于14天的共13例(12.7%),而潛伏期大于18天的僅有8例(7.3%)。
他們認為,單純根據最小、最大值評估人群的潛伏期容易引起誤讀。
入院時的呼吸功能受損與結局較差相關
新冠肺炎患者的主要復合終點是送入重癥監護病房(ICU)、采用機械通氣或死亡。次要終點包括死亡率,從出現癥狀至發生復合終點的時間,以及從出現癥狀至發生復合終點中各構成部分的時間。
在該項研究中,67例患者(6.1%)發生了主要復合終點事件,包括送入ICU的5.0%、接受有創機械通氣的2.3%和死亡的1.4%。173例重癥患者中有43例(24.9%)發生了主要復合終點事件。在全部患者中,復合終點的累積風險為3.6%;在重癥患者中,累積風險為20.6%。
在治療方面,大部分患者(58.0%)接受了抗生素靜脈用藥,35.8%接受了奧司他韋治療;41.3%接受了吸氧治療,6.1%接受了機械通氣;重癥患者接受這些治療的比例較高。重癥患者接受機械通氣的比例高于非重癥患者(無創通氣,32.4%vs.0%;有創通氣,14.5%vs.0%)。
204例患者(18.6%)接受了全身性糖皮質激素治療,重癥患者接受該治療的比例高于非重癥患者(44.5%vs.13.7%)。在這204例患者中,33例(16.2%)被送入ICU,17例(8.3%)接受了有創通氣,5例(2.5%)死亡。5例重癥患者(0.5%)接受了體外膜式氧合治療。研究顯示,中位住院時間為12.0天(均值,12.8)。在住院期間,大部分患者被診斷為肺炎(91.1%),其次是ARDS(3.4%)和休克(1.1%)。重癥患者被診斷為肺炎的比例高于非重癥患者(99.4%vs.89.5%)。

并發癥、治療和臨床終點
研究團隊提到,盡管與新冠病毒相關的死亡總人數多,但病死率似乎低于SARS-CoV和MERS-CoV。而患者入院時的呼吸功能受損(疾病嚴重程度的主要驅動因素)與結局較差相關。
值得注意的是,研究團隊在這項研究中確定的病死率為1.4%,低于近期其他團隊報道的病死率。他們認為,原因很可能是樣本量和病例納入標準的差異。他們同時認為,由于輕癥患者和未就醫患者并未納入本研究,因此真實的病死率可能更低。
應與SARS、MERS及季節性流感區分開來
研究團隊在討論環節指出,SARS-CoV、MERS-CoV和高致病性流感的一般傳播途徑包括呼吸道飛沫傳播和直接接觸傳播,新冠病毒的傳播途徑很可能也相同。但目前已在胃腸道、唾液和尿液內檢出新冠病毒,因此需要對這些潛在傳播途徑進行研究。
他們認為,與近期其他研究的結果一致,研究團隊發現新冠肺炎的臨床特征與SARS-CoV相似。發熱和咳嗽是主要癥狀,胃腸道癥狀不常見,因此提示與SARS-CoV、MERS-CoV和季節性流感相比,新冠病毒具有不同的趨向性。
不發熱的新冠肺炎患者比例高于SARS-CoV(1%)和MERS-CoV(2%)感染患者,因此如果監測病例的定義側重于檢測發熱,則不發熱的患者可能會被漏診。淋巴細胞減少常見,而且某些病例達到重度減少。
研究團隊還強調,盡管新冠病毒和SARS-CoV具有種屬相似性,但一些臨床特征可以將新冠肺炎與SARS-CoV、MERS-CoV及季節性流感區分開來。
研究團隊同時提到,研究還存在一些明顯的局限性,包括部分病例的接觸史和實驗室檢查記錄不完整、非專科醫院存在基礎設施缺乏和醫務人員培訓不足、只能估算本研究中有記錄信息的291例患者的潛伏期、許多患者仍在住院,數據截止時結局未知等。
他們在局限性中還強調了一點,“我們無疑遺漏了無癥狀或居家治療的輕癥患者,因此我們的研究隊列可能代表了新冠肺炎比較嚴重的一面。”
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責任編輯:李躍群
校對:欒夢
澎湃新聞報料:4009-20-4009   澎湃新聞,未經授權不得轉載
關鍵詞 >> 新冠肺炎,鐘南山,NEJM,澎湃

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